「IPoE+V6接続」申し込みフォーム

下記の「IPoE+V6」の申し込みに基づいて、NTT西日本/東日本のV6の申し込みを広島インターネットに委託します。
お名前 (漢字/全角)  例) 広島一郎
    (カナ/全角)  例) ヒロシマイチロウ
メールアドレス(半角)  例) test@hisp.jp
 (再度入力)
郵便番号 (数字/半角)  例) 730-0001
都道府県 (漢字/全角)  例) 広島県
市区町村 (漢字/全角)  例) 広島市中区大手町
番地 (漢字/全角)  例) 1丁目1−1
現ひかり回線電話番号(数字/半角)  例) 082-510-3100
現ひかり回線名義人(漢字/全角)  例) 広島太郎
         (カナ/全角)  例) ヒロシマタロウ
お客様ID CAFから始まる番号  例) CAF1234567890
 お使いのHGW NTT製  その他



弊社利用規約に同意の上「送信する」をクリックして下さい。